景品引換専用フォーム

このたびはご当選おめでとうございます。
注意事項をお読みのうえ、下記フォームよりお申込みください。

　

注意事項

商品の発送につきまして

景品引換お申込フォーム

下記の項目に必要事項をご入力の上、送信してください。

※商品名・管理番号・受注番号は景品引換券よりご確認ください。　＞引換券見本はこちら

商品名※必須
管理番号※必須

※半角英数字で入力してください。
受注番号※必須

※Wを含めた数字、または全て数字を半角で入力してください。
お申込み商品
（※「選べる景品*1」に当選の方のみ）

※「選べる景品」にご当選のお客様は、目録同封の商品一覧より、お好みの商品をご指定ください。

*1「選べる景品」とは、目録袋の裏側に添付されているシールに「選べる」と記載があれば、
「選べる景品」になります。カタログギフトとは異なります。

お届け先をご入力ください。

お名前※必須
姓　名
フリガナ※必須
セイ　メイ
郵便番号※必須
- 　住所検索
都道府県※必須
市区町村など※必須
番地など
建物名・部屋番号など
※番地や部屋番号等の入力漏れで商品が正しくお届けできないケースが発生しています。必ず正しい住所をご入力ください。
部屋番号がある方は必ずご入力ください。
お電話番号※必須
- -

※メールでのご連絡が難しい場合、お電話にてご連絡することがございます。お間違えの無いようご注意の上ご記入ください。
メールアドレス※必須
メールアドレス(確認)※必須
備考

メールの受信について

フリーメール・携帯アドレスを登録された場合、弊社からお届けする各種メールの受信ができない場合があります。
以下のメールをご使用のお客様は「piary.jp」からのメールが受け取れるよう、ドメイン指定や受信拒否の解除を行っていただきますようよろしくお願いいたします。
＞＞ezwebメール、およびフリーメール（Yahoo!メール、Hotmail、Gmailなど）を使われているお客様へ

プライバシーポリシーに同意する

※メールでのご返信を基本としておりますが、内容によっては、メールでのご説明が難しい場合がございます。
その際、お電話にて担当がご説明させていただきますので、
お電話番号を明記くださいますようお願い申し上げます。